Den ”svenska modellen” för hantering av coronakrisen har
väckt uppmärksamhet utomlands. Det har pendlat mellan beundran och skräck. Det
finns de som har berömt hur den svenska regeringen har lyssnat på expertisens
(Folkhälsomyndigheten framför allt) råd och rekommendationer. Också avsaknaden
av skarpa förbud har prisats; att man istället för att svetsa igen hyreshusens
ytterdörrar eller postera beväpnad polis och militär på gator och parker
förlitat sig på befolkningens sunda förnuft och tilliten till staten och andra
människor. Skräckbilderna målar istället upp en släpphänthet som utgör en
direkt dödsfara för den egna befolkningen och en pesthärd för omvärlden.
Inom landet har åtminstone till en början den positiva
bilden övervägt. Vi har varit stolta över att inte behöva kommenderas som
kreatur. Vi har varit stolta över hur vetenskap och förnuft har fått ange
riktningen istället för att staten gett efter för åtgärder som mest syftat till
att signalera dess handlingskraft. Som så ofta faller även coronastrategin in i
självbilden av Sverige som världens självklart bästa land.
Myndighetens företrädare har fått hjältestatus.
Statsepidemiologen Anders Tegnell
har hyllats som den ledare som leder oss oskadda genom pandemins skräcklandskap.
På TV har vi sett hur amatörskulptörer framställt motorsågsskulpturer av Anders
Tegnell och hur vuxna män låtit tatuera in hans bild på överarmarna.
Ju längre epidemin har pågått har emellertid allt fler
kritiska röster börjar dyka upp. Läkare och medicinforskare har velat se
hårdare tag. Näringslivet och deras politiska hejdukar börjar allt mer öppet
förespråka den motsatta linjen, d v s att det är dags att lätta på
restriktionerna.
De här inhemska och utländska opinionerna, både för och emot
”den svenska modellen” väcker frågor som skulle behöva besvaras:
- På vilka sätt skiljer sig ”den svenska modellen” från hur andra länder har hanterat krisen?
- Är ”den svenska modellen” mer framgångsrik än andra länders strategier?
- Om det finns brister i ”den svenska modellen” beror det på att den var fel tänkt eller beror det på hur den har genomförts?
Hur skiljer sig
Sveriges strategi från andra länders?
När det gäller den första frågan – på vilket sätt är
Sveriges strategi annorlunda kan man nog ganska säkert slå fast att det är
avsaknaden av lagligt fastlagda restriktioner belagda med sanktioner som är det
avgörande kännemärket. Det finns visst förbud: offentliga sammankomster har
förbjudits med en successivt minskande storleksgräns; besöksförbud har införts
på äldreboenden; utbildning över grundskolenivå har stängts ned; restriktioner
om hur servering får ske på restauranger och andra näringsställen har
beslutats; inresor från icke EU-länder har förbjudits.
Men när det gäller den avgörande frågan om hur medborgarna
ska hålla social distans har man nöjt sig med myndighetens rekommendationer.
Att frivilligt karantärisera sig och att hålla fysiskt avstånd till andra har
rekommenderats men inte straffbelagts utan överlåtits till individen att
avgöra. Detsamma har gällt reserestriktioner. Var och en får själv avgöra om
resor är nödvändiga och alla har informerats om skälen: att inte belasta sjukvården
på annan ort; att inte sprida smittan; att lämna plats åt sjukvårdspersonal i
kollektivtrafiken.
Allt detta har i de flesta andra länder reglerats i lag och
belagts med mer eller mindre stränga straff för den som bryter mot reglerna.
Men i praktiken är det oklart om det blivit någon skillnad i
samhället. Om den svenska modellen för samhällsstyrning (vädjan till förnuft
och tillit) är någotsånär effektiv blir det säkert ungefär samma resultat. Om
man inte väljer en ”kinesisk lösning” och rent fysiskt låser in medborgarna
finns det alltid de som mer eller mindre framgångsrikt försöker kringgå lagen.
Det berättas till exempel hur det i Italien, där det var tillåtet att gå ut och
rasta hunden, gick att hyra hundar.
Det finns dessutom vissa andra åtgärder som varit vanliga i
andra länder, men inte i Sverige. Total stängning av landets gränser, stängning
av alla skolor och förskolor, obligatorisk användning av munskydd är några
sådana. De här åtgärderna har avvisats av myndigheten. Munskydd har ingen
betydelse för smittspridningen, och kan till och med vara farligt både genom
att de skänker en falsk trygghet och eftersom folk inte kan hantera dem. Att
stänga skolor har inte haft någon påvisbar verkan på smittspridningen, och
skulle dessutom medföra ytterligare svårigheter för sjukvården att kunna ställa
upp personal på benen. Så har argumentationen från myndigheten och från staten
låtit. Vad gäller stängning av gränsen kan kanske tilläggas, att det vore
ganska verkningslöst eftersom ett stort antal andra länder, däribland
grannländerna stängt sina gränser. Det finns därmed ingenstans att ta vägen.
Dessutom har utrikesdepartementet avrått från alla utrikes resor, vilket bl a
får konsekvenser försäkringsmässigt.
Underförstått och ibland uttryckligen har dessa åtgärder -
munskydd, skolstängning, gränsstängning – betraktats som politiskt motiverad
signalpolitik. Handlingskraft ska uppvisas.
Är den svenska linjen
mer framgångsrik?
Den andra frågan jag väckte var vilken linje som är
effektivast. Här handlar det till synes om hårda data: Hur många har blivit sjuka,
hur många har behandlats i intensivvården och sist men inte minst viktigt hur
många har dött? Jämförelser är trots detta svåra att göra. Att veta hur många
som insjuknat (incidensen) försvåras av olikheter i hur många som testats.
Detta varierar mellan länder, men också över tid. Hur många som behandlas i
sjukvården blir beroende av sjukvårdssystemets storlek, kvalitet och
tillgänglighet. Dödlighetsmåtten är också beroende av hur många som testats.
Det finns variationer både mellan och inom länder hur dödsorsaker fastställts.
Sist och slutligen kan man ha anledning att betvivla folkbokföringens kvalitet
i många länder.
En central plats i epidemimodellerna har det s k R-talet:
Hur många andra smittar i genomsnitt varje smittad person. Om R-talet sjunker
under 1 börjar spridningen avta och epidemin går ut sig. Det finns statistiska
studier där R-talet och dess utveckling jämförs mellan olika länder. Resultaten
tyder ofta på att Sverige placerar sig någonstans i mitten vad avser hur mycket
R-talet reducerats över tid. Det finns länder med en hårdare
”lock-down-strategi” som lyckats bättre än Sverige och det finns sådana länder
som lyckats sämre. Bland de som lyckats bättre finns t ex Sydkorea, Norge och
Danmark. Bland de mindre framgångsrika finns t ex Italien, Belgien, USA och
Storbritannien.
Vi har förfärats av dödssiffrorna i exempelvis Spanien,
Italien och USA. Nu har omkring 4 000 människor avlidit i Sverige, att
jämföra med över 100 000 i USA. Men USA har en befolkning som är ungefär
30 gånger så stor som Sverige. Så, de svenska dödstalen blir med andra ord 120 000
i den amerikanska skalan. Med reservation för mätfelen tyder det inte på att
den svenska strategin anförd av Tegnell skulle vara överlägsen den
fragmenterade amerikanska med en stolle i spetsen.
Två olika argument med ett längre tidsperspektiv i fokus kan
också dras fram i ljuset. Mycket talar för att vi kommer att få leva med
covid-19 under lång tid framöver. Förhoppningar om att vi ska uppnå det
tillstånd som blivit känt som ”flockimmunitet” inom kort tid framstår som
orealistiska. Flockimmunitet innebär att smittan inte längre kan sprida sig i
populationen därför att de flesta har haft infektionen. Antingen kan detta
uppnås genom att infektionen efterlämnar immunitet, eller genom att det finns
ett vaccin. Breda tester av förekomsten av antikroppar är nedslående.
Expertisen är oense om hur många som måste vara immuna. 50 – 70 procent säger
en del, medan matematikprofessorn Tom
Britton efter modellering kommer fram till att det kan räcka med 40
procent. Men antikroppstesterna tyder på att det är mycket långt kvar också
till den lägre gränsen.
Och till ett vaccin är det långt. De mest optimistiska
säger ”nästa år”.
På något sätt måste alltså en strategi vara så utformad att
den kan skydda oss under lång tid, även efter det att det nuvarande utbrottet
har klingat av. Här kan det finnas en fördel för ”den svenska modellen.” De drakoniska
lock-down-strategierna befriar på ett sätt individen från ansvar. Staten tar på
sig ansvaret genom lagstiftningen. När utbrottet börjar avta utsätts staten för
starka påtryckningar att lätta på förbuden, inte minst från ekonomins aktörer.
Det kan av medborgarna uppfattas som att nu är det fritt fram att bete sig som
vanligt. En strategi som den svenska där medborgarna inte i samma mån har
fråntagits ansvaret kan vara motståndskraftigare när trycket börjar lätta. Var
och en av (de välinformerade) medborgarna måste fortsätta att ta ansvar för
sitt handlande. Om inte staten förut tagit ifrån dem ansvaret kan de vara
bättre rustade för det.
I debatten har också förts fram förslag om en annorlunda
strategi som fokuserar på de smitthärdar som uppkommer. Genom intensifierad testning
och smittspårning kan man identifiera grupper och områden där smittan blossar
upp som mest. Där skulle man då sätta in resurser och framförallt hårda
restriktioner. Genom att nedkämpa sådana lokala utbrott kan man vara mer
framgångsrik. Den svenska strategin har tolkats som att man i första hand velat
”platta ut kurvan” för att hålla sig inom sjukvårdens kapacitet. Men
utplattningen innebär inte att färre blir sjuka, bara att hela förloppet tar
längre tid. Under denna längre tid kan det hända att ett vaccin kommer fram.
Priset för det förlängda förloppet kan då mätas i människoliv. Det påstås, att
den strategi som bygger på omfattande testning och nedkämpande av nya och
lokala utbrott är den som framgångsrikt tillämpats av till exempel Sydkorea.
Vilka är bristerna i
genomförandet?
Är strategin feltänkt eller är genomförandet taffligt. I
implementeringsforskningen talar man om policymisslyckanden som resultat av ”teorifel”
eller ”implementeringsfel”. Varför lyckas vi inte bättre? Den som förespråkar
en sydkoreansk strategi skulle nog påstå att den svenska strategin är feltänkt.
Det vore i så fall ett teorifel, men ett teorifel som Sverige delar med de
flesta andra länder. Den praktiska skillnaden handlar om sådant som
obligatoriska munskydd och stängning av skolor. Den sociala praktiken framstår
som likartad. Vad som i så fall vore feltänkt vore den skenbara frivilligheten
kontra lagar med straffansvar. Var och en får avgöra om det är rimligt, jag
tror det inte.
Däremot har det under de senaste två månaderna framkommit en
rad problem som har med genomförandet av strategin att göra. Det mest uppenbara
är att vi har misslyckats med att hålla smittan utanför äldreboendena. En
alldeles oproportionerlig del av de avlidna gamla människorna har bott på
särskilda äldreboende. Varför har det blivit så? En viktig orsak är säkert
bristerna i testningen. Infekterad personal har burit med sig smittan in på
boendena. Bredare testning kunde ha förhindrat detta. Strukturella förhållanden
har förvärrat situationen. Många i personalen är anställda i former som liknar
det som numera kallats ”prekariatet”. Osäkra timanställningar, vikariat, de som
väntar på sms-et som ska kalla in dem till tjänstgöring så att de knappt törs
duscha utan telefonen. De som inte har råd att missa ett jobb även om de är
lite snuviga. Och när de kommer till jobbet har det saknats skyddsutrustning,
andningsskydd, visir, förkläden, handskar, handdesinfektion; allt det som
skulle skydda både personalen och de gamla.
Ännu värre har det blivit genom att många sjuka gamla på
äldreboenden vägrats vård. Istället för behandling med syrgas och dropp har
läkare som aldrig sett och undersökt patienten per telefon beslutat om
palliativ vård (vård i livets slutskede). Visst har man på så sätt underlättat
för sjukvården att klara sitt uppdrag, men till priset att äldreboendena blivit
dödsfabriker. Det kommer att ta tid att återställa förtroendet för den svenska
äldreomsorgen.
Många länder har satsat resurser på testning. Exemplet med
äldreomsorgen visar tydligt vad det kan leda till. Först de senaste veckorna
har staten beslutat att satsa på mer omfattande testning. I den prioritering
som man beslutat att följa kommer vårdpersonal först. Man håller alltså fast
vid att det avgörande målet i epidemibekämpningen är att sjukvården ska kunna
klara av sitt uppdrag. Behoven att veta var man befinner sig i
epidemiförloppet, och var koncentrationer av smitthärdar uppstår får stå
tillbaka. Utan den kunskapen riskerar mycket av bekämpningsåtgärderna att bli
skott i mörkret.
Ett annat problem är att det har visat sig svårt att få
landstingen (regionerna som de numera löjligt nog kallas) att genomföra
testprogrammet. Inom forskningen om policygenomförande talar man om att ett
system med många veto-punkter (det är många som måste vara med på båten för att
genomförandet ska lyckas) får svårt att genomföra snabba och drastiska
åtgärder. Krav på förstatligande av sjukvården har förstås på nytt stuckit upp
näsan.
Det har t ex visats att det är svårt att få federala system
att genomföra reformer. När alla delstater måste säga sitt bromsas det hela.
Sverige är förvisso en enhetsstat och ingen förbundsstat, men vi berömmer oss
ofta (inte helt adekvat) av att ha en långtgående kommunal självstyrelse och
därigenom vara något slags kvasifederalt system.
Sammanfattning
- Den viktigaste skillnaden mellan den svenska strategin och många andra länders strategier är att vi har valt ett slags frivillighet under folkhälsomyndighetens vägledning framför bindande lagstiftning med straffansvar. Det återstår att visa att detta har medfört några skillnader i den sociala praktiken.
- Den svenska strategin tycks inte ha varit mer framgångsrik än vad som i genomsnitt gäller för andra länder, vare sig med avseende på smittspridningen (R-talets förändring) eller dödligheten.
- För den svenska strategins hållbarhet på sikt talar att medborgarna inte fråntagits sitt ansvar av staten. Däremot hävdas det att en ”koreansk strategi” med långtgående testning, smittspårning och brandkårsutryckningar med restriktioner skulle kunna hålla viruset i schack under längre tid.
- Till en del tycks målet att inte överbelasta sjukvårdens resurser ha uppnåtts genom att gamla människor på äldreboenden har offrats. Att inte smittan kunnat hållas från äldreboendena och att gamla sjuka förvägrats behandling är ett formidabelt moraliskt misslyckande.
- Svårigheterna att få till stånd mer omfattande testning är ett annat misslyckande i genomförandet. Detta försvårar för vården och innebär att man famlar i mörker om vilka åtgärder som ska vidtas.
Inga kommentarer:
Skicka en kommentar