tisdag 26 maj 2020

Svensk coronastrategi med glorian på sned?


Den ”svenska modellen” för hantering av coronakrisen har väckt uppmärksamhet utomlands. Det har pendlat mellan beundran och skräck. Det finns de som har berömt hur den svenska regeringen har lyssnat på expertisens (Folkhälsomyndigheten framför allt) råd och rekommendationer. Också avsaknaden av skarpa förbud har prisats; att man istället för att svetsa igen hyreshusens ytterdörrar eller postera beväpnad polis och militär på gator och parker förlitat sig på befolkningens sunda förnuft och tilliten till staten och andra människor. Skräckbilderna målar istället upp en släpphänthet som utgör en direkt dödsfara för den egna befolkningen och en pesthärd för omvärlden.

Inom landet har åtminstone till en början den positiva bilden övervägt. Vi har varit stolta över att inte behöva kommenderas som kreatur. Vi har varit stolta över hur vetenskap och förnuft har fått ange riktningen istället för att staten gett efter för åtgärder som mest syftat till att signalera dess handlingskraft. Som så ofta faller även coronastrategin in i självbilden av Sverige som världens självklart bästa land.

Myndighetens företrädare har fått hjältestatus. Statsepidemiologen Anders Tegnell har hyllats som den ledare som leder oss oskadda genom pandemins skräcklandskap. På TV har vi sett hur amatörskulptörer framställt motorsågsskulpturer av Anders Tegnell och hur vuxna män låtit tatuera in hans bild på överarmarna.

Ju längre epidemin har pågått har emellertid allt fler kritiska röster börjar dyka upp. Läkare och medicinforskare har velat se hårdare tag. Näringslivet och deras politiska hejdukar börjar allt mer öppet förespråka den motsatta linjen, d v s att det är dags att lätta på restriktionerna.
De här inhemska och utländska opinionerna, både för och emot ”den svenska modellen” väcker frågor som skulle behöva besvaras:
  • På vilka sätt skiljer sig ”den svenska modellen” från hur andra länder har hanterat krisen?
  • Är ”den svenska modellen” mer framgångsrik än andra länders strategier?
  • Om det finns brister i ”den svenska modellen” beror det på att den var fel tänkt eller beror det på hur den har genomförts?

Hur skiljer sig Sveriges strategi från andra länders?
När det gäller den första frågan – på vilket sätt är Sveriges strategi annorlunda kan man nog ganska säkert slå fast att det är avsaknaden av lagligt fastlagda restriktioner belagda med sanktioner som är det avgörande kännemärket. Det finns visst förbud: offentliga sammankomster har förbjudits med en successivt minskande storleksgräns; besöksförbud har införts på äldreboenden; utbildning över grundskolenivå har stängts ned; restriktioner om hur servering får ske på restauranger och andra näringsställen har beslutats; inresor från icke EU-länder har förbjudits.

Men när det gäller den avgörande frågan om hur medborgarna ska hålla social distans har man nöjt sig med myndighetens rekommendationer. Att frivilligt karantärisera sig och att hålla fysiskt avstånd till andra har rekommenderats men inte straffbelagts utan överlåtits till individen att avgöra. Detsamma har gällt reserestriktioner. Var och en får själv avgöra om resor är nödvändiga och alla har informerats om skälen: att inte belasta sjukvården på annan ort; att inte sprida smittan; att lämna plats åt sjukvårdspersonal i kollektivtrafiken.

Allt detta har i de flesta andra länder reglerats i lag och belagts med mer eller mindre stränga straff för den som bryter mot reglerna.

Men i praktiken är det oklart om det blivit någon skillnad i samhället. Om den svenska modellen för samhällsstyrning (vädjan till förnuft och tillit) är någotsånär effektiv blir det säkert ungefär samma resultat. Om man inte väljer en ”kinesisk lösning” och rent fysiskt låser in medborgarna finns det alltid de som mer eller mindre framgångsrikt försöker kringgå lagen. Det berättas till exempel hur det i Italien, där det var tillåtet att gå ut och rasta hunden, gick att hyra hundar.

Det finns dessutom vissa andra åtgärder som varit vanliga i andra länder, men inte i Sverige. Total stängning av landets gränser, stängning av alla skolor och förskolor, obligatorisk användning av munskydd är några sådana. De här åtgärderna har avvisats av myndigheten. Munskydd har ingen betydelse för smittspridningen, och kan till och med vara farligt både genom att de skänker en falsk trygghet och eftersom folk inte kan hantera dem. Att stänga skolor har inte haft någon påvisbar verkan på smittspridningen, och skulle dessutom medföra ytterligare svårigheter för sjukvården att kunna ställa upp personal på benen. Så har argumentationen från myndigheten och från staten låtit. Vad gäller stängning av gränsen kan kanske tilläggas, att det vore ganska verkningslöst eftersom ett stort antal andra länder, däribland grannländerna stängt sina gränser. Det finns därmed ingenstans att ta vägen. Dessutom har utrikesdepartementet avrått från alla utrikes resor, vilket bl a får konsekvenser försäkringsmässigt.

Underförstått och ibland uttryckligen har dessa åtgärder - munskydd, skolstängning, gränsstängning – betraktats som politiskt motiverad signalpolitik. Handlingskraft ska uppvisas.

Är den svenska linjen mer framgångsrik?
Den andra frågan jag väckte var vilken linje som är effektivast. Här handlar det till synes om hårda data: Hur många har blivit sjuka, hur många har behandlats i intensivvården och sist men inte minst viktigt hur många har dött? Jämförelser är trots detta svåra att göra. Att veta hur många som insjuknat (incidensen) försvåras av olikheter i hur många som testats. Detta varierar mellan länder, men också över tid. Hur många som behandlas i sjukvården blir beroende av sjukvårdssystemets storlek, kvalitet och tillgänglighet. Dödlighetsmåtten är också beroende av hur många som testats. Det finns variationer både mellan och inom länder hur dödsorsaker fastställts. Sist och slutligen kan man ha anledning att betvivla folkbokföringens kvalitet i många länder.

En central plats i epidemimodellerna har det s k R-talet: Hur många andra smittar i genomsnitt varje smittad person. Om R-talet sjunker under 1 börjar spridningen avta och epidemin går ut sig. Det finns statistiska studier där R-talet och dess utveckling jämförs mellan olika länder. Resultaten tyder ofta på att Sverige placerar sig någonstans i mitten vad avser hur mycket R-talet reducerats över tid. Det finns länder med en hårdare ”lock-down-strategi” som lyckats bättre än Sverige och det finns sådana länder som lyckats sämre. Bland de som lyckats bättre finns t ex Sydkorea, Norge och Danmark. Bland de mindre framgångsrika finns t ex Italien, Belgien, USA och Storbritannien.

Vi har förfärats av dödssiffrorna i exempelvis Spanien, Italien och USA. Nu har omkring 4 000 människor avlidit i Sverige, att jämföra med över 100 000 i USA. Men USA har en befolkning som är ungefär 30 gånger så stor som Sverige. Så, de svenska dödstalen blir med andra ord 120 000 i den amerikanska skalan. Med reservation för mätfelen tyder det inte på att den svenska strategin anförd av Tegnell skulle vara överlägsen den fragmenterade amerikanska med en stolle i spetsen.

Två olika argument med ett längre tidsperspektiv i fokus kan också dras fram i ljuset. Mycket talar för att vi kommer att få leva med covid-19 under lång tid framöver. Förhoppningar om att vi ska uppnå det tillstånd som blivit känt som ”flockimmunitet” inom kort tid framstår som orealistiska. Flockimmunitet innebär att smittan inte längre kan sprida sig i populationen därför att de flesta har haft infektionen. Antingen kan detta uppnås genom att infektionen efterlämnar immunitet, eller genom att det finns ett vaccin. Breda tester av förekomsten av antikroppar är nedslående. Expertisen är oense om hur många som måste vara immuna. 50 – 70 procent säger en del, medan matematikprofessorn Tom Britton efter modellering kommer fram till att det kan räcka med 40 procent. Men antikroppstesterna tyder på att det är mycket långt kvar också till den lägre gränsen. 

Och till ett vaccin är det långt. De mest optimistiska säger ”nästa år”.

På något sätt måste alltså en strategi vara så utformad att den kan skydda oss under lång tid, även efter det att det nuvarande utbrottet har klingat av. Här kan det finnas en fördel för ”den svenska modellen.” De drakoniska lock-down-strategierna befriar på ett sätt individen från ansvar. Staten tar på sig ansvaret genom lagstiftningen. När utbrottet börjar avta utsätts staten för starka påtryckningar att lätta på förbuden, inte minst från ekonomins aktörer. Det kan av medborgarna uppfattas som att nu är det fritt fram att bete sig som vanligt. En strategi som den svenska där medborgarna inte i samma mån har fråntagits ansvaret kan vara motståndskraftigare när trycket börjar lätta. Var och en av (de välinformerade) medborgarna måste fortsätta att ta ansvar för sitt handlande. Om inte staten förut tagit ifrån dem ansvaret kan de vara bättre rustade för det.

I debatten har också förts fram förslag om en annorlunda strategi som fokuserar på de smitthärdar som uppkommer. Genom intensifierad testning och smittspårning kan man identifiera grupper och områden där smittan blossar upp som mest. Där skulle man då sätta in resurser och framförallt hårda restriktioner. Genom att nedkämpa sådana lokala utbrott kan man vara mer framgångsrik. Den svenska strategin har tolkats som att man i första hand velat ”platta ut kurvan” för att hålla sig inom sjukvårdens kapacitet. Men utplattningen innebär inte att färre blir sjuka, bara att hela förloppet tar längre tid. Under denna längre tid kan det hända att ett vaccin kommer fram. Priset för det förlängda förloppet kan då mätas i människoliv. Det påstås, att den strategi som bygger på omfattande testning och nedkämpande av nya och lokala utbrott är den som framgångsrikt tillämpats av till exempel Sydkorea.

Vilka är bristerna i genomförandet?
Är strategin feltänkt eller är genomförandet taffligt. I implementeringsforskningen talar man om policymisslyckanden som resultat av ”teorifel” eller ”implementeringsfel”. Varför lyckas vi inte bättre? Den som förespråkar en sydkoreansk strategi skulle nog påstå att den svenska strategin är feltänkt. Det vore i så fall ett teorifel, men ett teorifel som Sverige delar med de flesta andra länder. Den praktiska skillnaden handlar om sådant som obligatoriska munskydd och stängning av skolor. Den sociala praktiken framstår som likartad. Vad som i så fall vore feltänkt vore den skenbara frivilligheten kontra lagar med straffansvar. Var och en får avgöra om det är rimligt, jag tror det inte.

Däremot har det under de senaste två månaderna framkommit en rad problem som har med genomförandet av strategin att göra. Det mest uppenbara är att vi har misslyckats med att hålla smittan utanför äldreboendena. En alldeles oproportionerlig del av de avlidna gamla människorna har bott på särskilda äldreboende. Varför har det blivit så? En viktig orsak är säkert bristerna i testningen. Infekterad personal har burit med sig smittan in på boendena. Bredare testning kunde ha förhindrat detta. Strukturella förhållanden har förvärrat situationen. Många i personalen är anställda i former som liknar det som numera kallats ”prekariatet”. Osäkra timanställningar, vikariat, de som väntar på sms-et som ska kalla in dem till tjänstgöring så att de knappt törs duscha utan telefonen. De som inte har råd att missa ett jobb även om de är lite snuviga. Och när de kommer till jobbet har det saknats skyddsutrustning, andningsskydd, visir, förkläden, handskar, handdesinfektion; allt det som skulle skydda både personalen och de gamla.

Ännu värre har det blivit genom att många sjuka gamla på äldreboenden vägrats vård. Istället för behandling med syrgas och dropp har läkare som aldrig sett och undersökt patienten per telefon beslutat om palliativ vård (vård i livets slutskede). Visst har man på så sätt underlättat för sjukvården att klara sitt uppdrag, men till priset att äldreboendena blivit dödsfabriker. Det kommer att ta tid att återställa förtroendet för den svenska äldreomsorgen.

Många länder har satsat resurser på testning. Exemplet med äldreomsorgen visar tydligt vad det kan leda till. Först de senaste veckorna har staten beslutat att satsa på mer omfattande testning. I den prioritering som man beslutat att följa kommer vårdpersonal först. Man håller alltså fast vid att det avgörande målet i epidemibekämpningen är att sjukvården ska kunna klara av sitt uppdrag. Behoven att veta var man befinner sig i epidemiförloppet, och var koncentrationer av smitthärdar uppstår får stå tillbaka. Utan den kunskapen riskerar mycket av bekämpningsåtgärderna att bli skott i mörkret.

Ett annat problem är att det har visat sig svårt att få landstingen (regionerna som de numera löjligt nog kallas) att genomföra testprogrammet. Inom forskningen om policygenomförande talar man om att ett system med många veto-punkter (det är många som måste vara med på båten för att genomförandet ska lyckas) får svårt att genomföra snabba och drastiska åtgärder. Krav på förstatligande av sjukvården har förstås på nytt stuckit upp näsan.

Det har t ex visats att det är svårt att få federala system att genomföra reformer. När alla delstater måste säga sitt bromsas det hela. Sverige är förvisso en enhetsstat och ingen förbundsstat, men vi berömmer oss ofta (inte helt adekvat) av att ha en långtgående kommunal självstyrelse och därigenom vara något slags kvasifederalt system.

Sammanfattning
  • Den viktigaste skillnaden mellan den svenska strategin och många andra länders strategier är att vi har valt ett slags frivillighet under folkhälsomyndighetens vägledning framför bindande lagstiftning med straffansvar. Det återstår att visa att detta har medfört några skillnader i den sociala praktiken.
  • Den svenska strategin tycks inte ha varit mer framgångsrik än vad som i genomsnitt gäller för andra länder, vare sig med avseende på smittspridningen (R-talets förändring) eller dödligheten.
  • För den svenska strategins hållbarhet på sikt talar att medborgarna inte fråntagits sitt ansvar av staten. Däremot hävdas det att en ”koreansk strategi” med långtgående testning, smittspårning och brandkårsutryckningar med restriktioner skulle kunna hålla viruset i schack under längre tid.
  • Till en del tycks målet att inte överbelasta sjukvårdens resurser ha uppnåtts genom att gamla människor på äldreboenden har offrats. Att inte smittan kunnat hållas från äldreboendena och att gamla sjuka förvägrats behandling är ett formidabelt moraliskt misslyckande.
  • Svårigheterna att få till stånd mer omfattande testning är ett annat misslyckande i genomförandet. Detta försvårar för vården och innebär att man famlar i mörker om vilka åtgärder som ska vidtas.



Inga kommentarer:

Skicka en kommentar